اللقب:……..…………….…………………………… الاسم: …………………….………………………
اللقب الأصلي للمتزوجات: …………..……..………………………………………………………………
تاريخ ومكان الازدياد: ………………………………….……………    الولايـة:  …………..……………
الرتبة الحالية: ……………………………………………….   الصفة :  مرسـم –  متربص  – مستخلف
الصنف و القسـم: ……….…   - الرقم الاستدلالي الوسيط:  ……………  - الدرجة الحالية :  ….………
تاريخ أول توظيف : …………………………… - تاريخ الترسيم في الرتبة الحالية:…………………..…
رقم الضمان الاجتماعي: ……………………… - رقم الانخراط في تعاضدية ع.ت.ث : ……….…………
رقم ح.ج. ب:    ……………… N° CCP …………………………./ Clé
العنوان الشخصي: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..……
الحالـة العائلية: ………….……   - مهنة الـزوج (ة): ……………………………… عدد الأولاد:…………
 
 
    ......... في: …………………
 
إمضاء المعني(ة) بالأمر                                           إمضاء مدير الـمـؤسســـة